姓 名

系 别

班 级

家

庭

经

济

情

况

申

请

项

目

班

级

意

见

班长签字：             班主任签字：           

学

工

办

意

见

（注：要填写具体项目及金额）

学工办盖章：                 学工办主任签名：         

系

党

总

支

意

见

党总支副书记签名：       

党总支书记签章：       

姓名

系别

班级

学号

学

习

成

绩

05—06学年平均成绩：        不及格课程门数：      

在本年级本专业建档贫困生中学习成绩排名：      

所

获

奖

励

班

级

意

见

系

部

意

见

教

务

处

意

见